En primer lugar diremos que el temblor es un movimiento oscilatorio rítmico que se puede presentar ante el miedo y las emociones, y es el movimiento anormal que con más frecuencia aparece en los humanos.

No existe en neurología un sistema universal de clasificación de los temblores  y se clasifican de acuerdo con su frecuencia (baja entre 2 y 5 Hz; media entre 5-8Hz y rápida más de 12 Hz), trayectoria (horizontal, vertical y mixta), amplitud, relación con la postura (reposo, acción, postural, cinético, de intención e isométrico), distribución topográfica, y etología (EP, temblor esencial, neuropático, cerebeloso, mesenfálico e inducido por drogas).

La aproximación clínica inicial permite establecer si el temblor predomina durante el reposo (p.ej. cuando las manos descansan sobre los muslos o una superficie firme), durante la postura antigravitatoria (brazos extendidos o al mantener la bipedestación si se trata de las piernas), o al efectuar movimientos (temblor cinético). Sin embargo, la frecuencia y trayectoria pueden ser importantes para establecer su etiología, especialmente cuando se quiere diferenciar entre temblor esencial y parkinsoniano. La prevalencia del temblor esencial es de 3 a 4 por 1000 y la del temblor parkinsoniano de 1 por 1000 habitantes por año, siendo éstas las dos variedades de temblor patológico más comunes en todo el mundo.

Una buena observación clínica es la base del examen físico y debe permitir describir los aspectos salientes del temblor. No hay nada mejor que una buena historia clínica al evaluar a un paciente con temblor. Es esencial obtener datos acerca de los factores que alivian o exacerban el temblor, antecedentes familiares y medicaciones utilizadas recientemente. También se debe preguntar acerca de la limitación funcional provocada por el temblor, incluyendo actividades de la vida diaria.

A parte de la prueba de la espiral de Arquímedes (la realización de movimiento voluntario, ya que la piedra angular de la exploración neurológica es la visualización directa del temblor), el neurólogo puede realizar las siguientes pruebas relacionadas con la visualización del temblor:

– Estando el paciente sentado, con las piernas colgando y sin apoyar se le indica que apoye sus manos en el dorso del muslo (temblor en reposo). Al evaluar un paciente con temblor de reposo es fundamental buscar la presencia de bradiquinesia, rigidez e inestabilidad postural.

– Que extienda los brazos frente a su cuerpo (temblor postural o de contracción).

– Prueba dedo-nariz-dedo (movimiento activo).

– Prueba de dedo-dedo (tocar la punta del pulgar con la punta de los otros dedos en la que se debe intentar más de 14 toques en 10 s. El examinador debe notar la velocidad de los movimientos).

– Sostener una taza (temblor cinético).

– Partes del cuerpo afectadas.

– Condiciones que lo activan (cuándo aparece o empeora).

– Frecuencia: rápido (> 6 Hz) o lento (< 6 Hz).

– Regularidad (regular o con sacudidas).

– Amplitud (fino o grueso).

Además se pueden solicitar las siguientes pruebas:

– La determinación de hormonas tiroideas será necesaria en todo paciente con sospecha de hipertiroidismo.

– El estudio funcional presináptico de la vía nigroestriada mediante tomografía con trazadores moleculares (SPECT) es útil en el diagnóstico diferencial entre la enfermedad de Parkinson y el temblor esencial.

– Los registros electromiográficos pueden ser especialmente útiles para descartar los casos de temblor fisiológico exacerbado, cuya frecuencia es superior a la del esencial (8-12Hz), y que disminuye al aumentar la resistencia en la extremidad explorada (por ejemplo, colocando pesos en los brazos).

El temblor esencial se define clínicamente por la presencia de temblor durante el movimiento voluntario (temblor cinético) de los brazos y las manos, aunque también puede producirse temblor en la cabeza y en la voz.

Los pacientes con temblor esencial presentan un temblor cinético de una amplitud notablemente mayor al postural, mientras que en los pacientes con enfermedad de Parkinson sucede al contrario.

De forma general el temor esencial es un temblor de gran amplitud y la frecuencia puede variar entre intermedia y rápida (4-12Hz), si bien disminuye con la edad. Entre los jóvenes la frecuencia puede oscilar entre 7 y 12 Hz, siendo bastante similar al temblor fisiológico. Cuando se envejece tiende a disminuir su frecuencia  (4-8Hz) pero aumenta su amplitud lo que puede volverse más incapacitante.

El temblor es el síntoma inicial más frecuente en los pacientes con parkinsonismo idiopático, y se acompaña de bradicinesia y rigidez (estos dos síntomas no acompañan al temblor esencial). A diferencia del temblor esencial que es bilateral y simétrico, el temblor parkinsoniano tiene un inicio unilateral, afecta los pies, y es menos frecuente en la región cefálica. Predomina durante el reposo, puede disminuir con la acción y su trayectoria es en prono-supinación con frecuencia lenta. Afecta la calidad de la escritura asociándose a micrografía.